Manifestações cutâneas observadas em casos de COVID-19

(COVID-19 na pele)

A pandemia pelo SARS-CoV-2, ou novo coronavírus, tem representado um desafio em todas as especialidades médicas, tamanho e o espectro de sinais e sintomas observados em pacientes infectados, além dos esperados sintomas respiratórios e constitucionais típicos reportados em sua maioria.

Na dermatologia, muitas foram as manifestações cutâneas reportadas em casos de COVID-19 antes, durante e depois dos sintomas (chegando a cerca de 20% dos casos, com variações dependendo dos estudos em todo o mundo), e têm nos ajudado no entendimento de como o vírus afeta os demais órgãos e sistemas.

Segundo O artigo publicado no British Journal of Dermatology, uma equipe da Academia Espanhola de Dermatologia e Doenças Venéreas (AEDV) liderada por Cristina Galván Casas ,encontrou uma relação entre o tipo de complicação dermatológica e a gravidade da contaminação pela covid-19.

O trabalho reuniu durante duas semanas informações de 375 pessoas diagnosticadas com covid-19, por atenderem a critérios clínicos ou por confirmação em laboratório, e que apresentavam alterações cutâneas concomitantes (que aparecem ao mesmo tempo) sem uma causa conhecida. Além de coletar informações sobre seu estado de saúde, cada caso também foi fotografado.

 Aos pacientes, podem ser um “sentinela” para direcionar a suspeita de COVID-19 mediante um quadro viral inespecífico, ou casos pouco sintomáticos, para então intensificar o isolamento social precocemente e buscar orientação médica, além de ser auxiliar no prognóstico dos pacientes.

Principais padrões de manifestações cutâneas;

# Erupções vesiculares

Estão associadas a uma gravidade intermediária. São mais frequentes em pacientes de meia-idade. Pode surgir no começo (precedendo os sintomas ou até o 3º dia de doença) e tem sido considerada específica de COVID-19, podendo ajudar no  diagnóstico precoce. Assemelha-se a catapora / varicela, com a diferença que as lesões são monomórficas (na catapora encontra-se em diferentes estágios evolutivos), não necessariamente coçam, acomete mais tronco, em menor grau os membros, poupa face e mucosas, não deixando cicatrizes.

# Lesões urticariformes

Apresentam-se principalmente no tronco ou espalhadas pelo corpo. Geralmente produzem uma coceira intensa. Foram observadas em pacientes mais graves e apareceram com mais frequência ao mesmo tempo de que outros sintomas relacionados à covid-19.

# Erupções máculo-papulares

São as mais frequentes e apresentam-se em diferentes padrões, como   rash/exantema e enantema – Placas vermelhas sem relevo acometendo pele e mucosas, podendo ser confundido com outro rash viral, inclusive dengue, endêmico no Brasil.

Seu quadro é frequentemente semelhante ao de outras infecções virais. Foram observadas em pacientes mais graves. Geralmente aparecem junto com os outros sintomas, e tem duração de 7-8 dias.

# Erupções similares a geladuras nas áreas acrais (pés e mãos)

Lesão detectada em pacientes mais jovens, nos estágios finais do processo da covid-19, com duração de 12,7 dias, e estava associado a um prognóstico menos grave.

# Livedo-reticularis ou necrose por obstrução vascular

São marcas na pele parecidas com uma rede, aparecem em pacientes de mais idade e mais graves (nesse grupo foi registrada uma mortalidade de 10%).

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Envelhecimento: Idades da pele

Dá a pele o aspecto marmorizado, e aparece na COVID-19 de forma fugaz, durando cerca de 20 minutos, em decorrência de oclusão da microvasculatura da pele. Foi relacionado a variados graus de gravidade, alguns sequer necessitando hospitalização, outros evoluindo para necrose cutânea (ver abaixo).

-Isquemia cutânea e necrose sacral: Aparecem mais tardiamente em quadros mais graves (mortalidade de 10%). Ocorrem devido a trombose dos vasos da microcirculação da pele e podem ser indicativos de COVID.

-Púrpura trombocitopênica imune/ Idiopática: Queda das plaquetas com extravasamento de sangue na microcirculação (podendo ser grave nos casos de hemorragia em órgãos nobres como o cérebro), na pele assemelha-se à pequenas manchas avermelhadas que não somem a digitopressão.

- Pseudo-Chillblains: Também chamado de “dedos de COVID”, manifesta-se como dedos dos pés ou mãos avermelhados/arroxeados, por vezes com vesículas (diminutas bolhas) e erosões, associado a dor ou prurido, na ausência de fatores ambientais (baixas temperaturas) que justifiquem. Geralmente são assimétricas, ocorrem mais em jovens e foi associado a menor gravidade da doença (em termos de hospitalização, pneumonia e morte). A maioria dos casos tiveram PCR negativo e poucos contactantes familiares infectados. Duração de 10-14 dias, tendo sido reportados casos de até um mês. Ocorrem devido a microangiopatia dos vasos da pele. “Junto com Erupção vesicular (tipo varicela), tem sido considerada específica de COVID19”.

-Manchas purpúricas nas flexuras: Podem ser confundidas com reação a medicações (SDRIFE ou exantema flexural intertriginoso simétrico relacionado a droga).

-Doença de Kawasaki: Um quadro grave de vasculite, acometendo principalmente crianças, cujas manifestações na pele são, lábios e língua que lembram morango, vermelhidão no corpo e descamação nas mãos, febre, “nódulos” (linfonodos aumentados) e conjuntivite.

Interessantemente, diferente das outras viroses, o SarsCoV-2 sozinho pode ser capaz de provocar diversos padrões cutâneos, e padrões diferentes não coexistem num mesmo paciente. Em presença quadros infecciosos sobrepostos, atenção ao fato de algumas lesões se parecerem com a de outros vírus, mesmo em casos confirmados de COVID-19, pode levantar a hipótese de tratar-se de coinfecção.

Cabe ressaltar que a maioria das dermatoses acima descritas são inespecíficas de infecção viral. A relação causa-efeito dos quadros cutâneos com a infecção pelo coronavírus foi sugerida pelo vínculo temporal entre eles.

A ocorrência de diferentes espectros de lesões cutâneas, ora relacionadas ao aumento exacerbado do estado inflamatório, resultando em sepse e hipercoagulabilidade, ora relacionadas a fenômenos autoimunes pode ser de grande valia para planejamento terapêutico individualizado e direcionado a evolução da doença frente ao rastreio infecto- metabólico e sintomas apresentados.

 Existe a hipótese de que nos idosos, a resposta é atrasada e débil, enquanto nos jovens, essa resposta é precoce e vigorosa. Quando essa resposta é atrasada, ocorre a “tempestade de citocinas” e um estado inflamatório exagerado, o que justifica porque os idosos apresentam maior morbimortalidade pela doença e um espectro de lesões cutâneas relacionados a trombose (necrose sacral, livedo em variados graus).

Na resposta precoce, a produção aumentada de INF1 resulta em resolução mais rápida da COVID-19, porém parece desencadear um processo autoimune, explicando porque jovens tem melhor prognóstico, mas podem apresentar lesões do tipo perniose do lúpus, microangiopatias e vasculites.

IMPORTANTE:

*A ciência em torno das manifestações da COVID-19 apresenta algumas faltas, por estarmos diante de uma situação em que a velocidade de propagação de informações pode ser mais importante do que a confirmação das mesmas. A maioria dos artigos disponíveis são relatos de casos, se baseiam na observação do paciente apenas durante o período de internação, em média 14 dias, nem todos apresentam fotos, muitos deles não apresentam descrições feitas por dermatologistas, mas sim, por emergencistas e muito sem biópsia para a correlação clínico-histopatológica. Estudos mais amplos, controlados, acompanhando os pacientes por mais tempo, com mais dados clínicos e correlações clínico-histopatológicas, tentando também afastar a relação com uso de medicamentos, são necessários para confirmação dos dados atualmente disponíveis. Portanto, seguiremos atentos e informando sobre as mais recentes atualizações.

*Este trabalho está alinhado com outros que apontam que existe uma série de manifestações da infecção por covid-19 para além de tosse, febre e falta de ar (diarreia, inflamação nos olhos, dor de cabeça, calafrios) e que é preciso monitorá-las para detectar os infectados o mais rápido possível.

*Aumento da incidência de outras doenças (algumas raras) nos pacientes infectados pela COVID-19: Reativação de herpes simples e herpes zoster.

Dra.Patricia Azevedo Janoni - Diretora Técnica da Clínica Embjanoni

Especialista em Medicina Ortomolecular Integrativa e Saúde da Longevidade, Dermatologia clínica/Estética e Cosmiátrica, Perícia Médica e Medicina do Trabalho.

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