SAÚDE: Fraudes na saúde complementar chegam a 20 bilhões

As fraudes em saúde suplementar são expressivas – os prejuízos chegam a quase R$ 20 bilhões, segundo o Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS). E o problema está ficando maior. Em 2022, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) identificou que empresas de fachada se valiam de “beneficiários laranjas” e até de falsos prestadores de serviço para solicitar reembolso indevidamente, um esquema que provocou prejuízos de cerca de R$ 40 milhões.

“É urgente que todos entendam que os prejudicados com essas práticas não são apenas as operadoras, mas as empresas contratantes, os prestadores, os colaboradores, os corretores e os beneficiários”, afirma Eduardo Malaco, diretor de operações da Care Plus, operadora de saúde premium com mais de 30 anos de mercado.

Novas fraudes se somam a práticas irregulares antigas. Não é incomum, por exemplo, que o valor de uma consulta seja superdimensionado ou se transforme em dois ou mais recibos para que a clínica e/ou o paciente obtenha lucro ilegal com o ressarcimento. Também não é incomum o pedido de reembolso sem que o pagamento tenha sido feito (o “reembolso sem desembolso”). Omissão de uma doença preexistente e empréstimo da carteirinha a outra pessoa também estão entre as práticas irregulares. A esses desperdícios somam-se as intervenções desnecessárias, que causam não apenas aborrecimento ao paciente, mas, em alguns casos, risco à sua saúde.

No caso dos planos corporativos, mercado em que a Care Plus atua, os descaminhos prejudicam todo o ciclo dos RHs das companhias, e a conta é simples de ser feita: se na renovação do contrato a empresa precisar pagar a mais pelo plano de saúde (encarecido por fraudes, abusos e desperdícios), isso impactará diretamente o investimento interno às áreas e aos benefícios de seus colaboradores. São menos verbas destinadas a vale-refeição e alimentação, cursos de aperfeiçoamento profissional, parcerias voltadas à qualidade de vida e até melhorias nos próprios planos de saúde. Eduardo ressalta que “a fraude coloca o interesse de alguns poucos indivíduos na frente do interesse coletivo”.

Da Editoria/forbessaude/Imagem: Internet